診療領域
在宅医療
患者さん・ご家族を支える在宅医療
患者さんの病像の変遷に合わせた在宅医療の構築
当院の在宅医療の歴史は開院当時にさかのぼりますが、そこでは、“非がんの在宅”（脳血管疾患や慢性呼吸器疾患、認知症）が中心でした。その後の変遷で“がんの在宅”が増加し、さらに新型コロナの時期に入り、疾患を問わず、人生の最終段階を在宅で迎えたいとする患者さんが、新規の70～80%を占めるようになっています。
それに伴い、地域における在宅患者さんの流れが変化し、がん診療連携拠点病院（大学病院）外来や連携室と私たち在宅チームとのリアルタイムの細かな連携がほぼ24時間作動しています。
緩和ケア・マインドをもった在宅チーム
現在、医師4名、在宅専従看護師2名が在宅医療に携わっており、訪問診療と緊急往診に対応しています。がんに限らず人生の最終段階にある人の日常診療で心がけていることとして、
① 治らない状態の方も放っておかない（むしろ積極的に関わる）
② 過少でも過剰でもない“治す医療”と十分な“支える医療・ケア”
③ 個別性を重視し、その人が大切にしているものを大切にする
という緩和ケア・マインドをもち診療に従事しています。
これらの価値観を共有できる地域の在宅チームが最近2、3年で形成されていることを感じています。
地域の在宅医療を担う人材を育成
在宅医療の担い手を地域で（そして、そのリーダー的存在を当院において）育てていきたいと考えています。
担い手は、医師、看護師のみならず、ケアマネジャー、介護職、セラピスト、薬剤師などです。そのために、オンライン/ハイブリッドでの研修、SNSでの定期的交流の機会を提供しています。
医療処置について
がんや慢性疾患の症状緩和のために、在宅経静脈栄養、持続皮下注射（オピオイド、鎮静薬）、胸腹水ろ過再静注、在宅酸素、在宅人工呼吸、胃ろう栄養なども実施できる体制を整え、患者さん・ご家族の個別の意向に沿う形で実施しています。
臨時往診の対応について
SNSによる情報共有
現代の在宅医療は24時間365日体制が求められていますが、同時に、制度上、定期的な訪問が保証されており、患者・家族が意識する病状の変化がなくても、定期的に病状を把握し、対応することができます。
さらに、SNSで関連職種との情報共有はリアルタイムで行われているので、あらためての医師の臨時往診なしでも、病状の変化に対応することは可能です。
看取りについて
時間外の緊急訪問は、多くは、患者さんの看取りです。年間70～80例です。
急変である場合は少なく、事前に医師から説明を受けている場合がほとんどで、ご家族は看取りの心積もりをされています。
当院は地域の他の医療機関とともに“連携型・強化型在宅療養支援”の届け出をしているので、事前に情報共有したうえで、ご家族の受け入れがよいなら、この緊急訪問を連携先の医師に代行してもらうことが可能です。
在宅医療の実績
活動実績
●平成30年度～：［郡市医師］在宅医療提供体制充実支援事業
●平成26年度～平成29年度：［山口県］在宅医療提供体制構築事業
●平成24年度：［厚生労働省］在宅医療連携拠点事業（復興枠）